| Höhe der Selbstbeteiligung (jährlich): |
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| Krankentagegeld: |
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| Falls ja, Höhe des Krankentagegeldes: |
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| Bei stationäre Krankenhaus-Unterbringung: |
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| Tagegeld bei stationärer Unterbringung: |
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| Erstattung bei Zahnersatz: |
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| Welcher Berufsgruppe gehören Sie an? |
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